Vulvovajinit Vajinal Akıntı

Vulvovajinit erişkin kadınların önemli vajinal enfeksiyonlarından biridir. Erişkin kadında vajinal enfeksiyonlar en sık Vulvovajinal kandidiyaz (%20-25), bakteriyal vajinoz (%30-45) ve trikomoniyaz (%15-20) formlarında karşımıza çıkar.

Bunun dışında daha az sıklıkla toksik şok sendromlu kadınlarda Staphylococcus aureus’a bağlı ülseratif vajenit, klindamisin kullanımına bağlı deskuamatif inflamatuar vajenit, grup A streptokokal vajenit ve İnsan İmmün Yetmezlik Sendromu (Human Immundeficiency virus – HIV) enfeksiyonu ile ilişkili olan idiyopatik vulvovajnal ülserasyonları içerir.

  • Çoğu vulvovajinal enfeksiyonlu kadınlarda gerçek bir enfeksiyon veya inflamasyon bulguları ile uyumlu olmayan bir vajinal akıntı olduğu öğrenilir.
  • Yine de, bir vajinal akıntı varlığında bakteriyel vajinoz veya trikomoniyaz akla gelmelidir.
  • Akıntı miktarında fazlalık, kötü koku ve sarımsı renk bu durumların bir veya her ikisi ile birlikte olabilir.
  • N.gonorrhoeae veya C.trachomatis servikal enfeksiyonu, artmış vaginal akıntı ve kötü koku meydana getirir.
  • Ancak servisitte, trikomoniyazda olduğu gibi bol nötrofil içeriği nedeniyle vajinal sıvı rengi sarı renklidir.
  • Bu nedenle yalnızca vajinal içerik ve sıvının rengi etken patojen hakkında doğru bir karar verebilmek için yeterli değildir.
  • Genital herpes veya vulvovajinal kandidiyaz gibi vulvar patolojiler vulvada kaşıntı, yanma ve irritasyonu ya da eksternal dizüri veya vulvar disparöniye neden olur.

Vulvovajinit Nedir

Vulvovajinitte tanı açısından yol gösterici olan çeşitli semptom ve bulgular arasında vajinal akıntı, vajinal kaşıntı ve ağrılı cinsel ilişki yer almaktadır. Mikroskopik muayenede hareketli trikomonaslar ve “Clue hücreler” görülebilir.

Bu mikroskopik görünüm etkenin Gardnella vaginalis olduğu vulvovajinit tabloları için önemli bir göstergedir. Bunun dışında potasyum hidroksit (KOH) preparasyonlarında maya ya da psödohif yapısında Candidalar görülebilir. Trikomoniyaz ve bakteriyal vajinozda pozitif whiff testi ve vajinal sıvı pH’sının 4.5’in üzerinde olması tanı açısından yolgöstercidir.

  • Vulvovajinal kandidiyazlı hastalar çoğu kez yoğun perivajinal kaşıntı veya yanma hissinden yakınırlar.
  • Vajinal akıntı, klasik olarak kokusuz olan ve vajinal duvara yapışmış kalın, beyaz bir süzme peynir yapısına sahiptir.
  • Genital herpes de kandidiyaza bağlı fissürlerle karışabilen lezyonlarla birlikte benzer semptomlara yol açabilir.
  • Vulvovajinal kandidiyaz bulguları vulvar eritem, ödem, fissürler ve duyarlılıktır.
  • Eksternal vajinal akıntının bulunduğu durumda, dizüri önemli bir yakınma sebebi olabilir.
  • Olgularda labial eritem ve ödem, linear perianal fissür, ekskoriasyon ve püstülopapüler perianal dermatit çoğu kez karşılaşılan diğer sorunlardır.
  • Normal bir vajinal Ph 4-4.5’tur.
  • Kandida vulvovajinitinde KOH ile muamele edilen vajinal akıntı yaymasında tomurcuklanan maya veya psödohifler tanıyı sağlayabilir.

Lor Peyniri Görünümünde Vajinal Akıntı

Kandidiyazda az miktardaki beyaz renkli vajinal akıntı bazen pamukçuk veya vajinal mukozaya gevşek bir şekilde tutunmuş lor peyniri kümecikleri görünümünde olabilir.

Renk beyaz veya kirli beyaz-sarı renktedir. Semptomatik vulvovajinal kandidiyaz olgularının hemen hemen tamamında etken muhtemelen vajinal veya intestinal sistemde kolonize olmuş endojen C.albicans’dır. Vulvovajinal kandidiyaz tanısı %10 KOH veya serum fizyolojikle muamele edilmiş vajinal akıntının mikroskopik incelenmesinde psödohif veya hiflerin gösterilmesi veya Gram boyama ile konur.

Mikroskopik inceleme kültürden daha az sensitif olmasına karşın, semptomlarla ilişkilindirildiğinde oldukça yol göstericidir. Örneklerin KOH ile test edilmesi bazen tanıyı koymada yeterli olmayabilir. Potasyum hidroksit testi negatif bir olguda kandidiyazın klinik süphesi fazla olduğu durumda tanı için kültür yöntemlerine başvurulmalı ve kandidalar uygun şartlarda üretilmeye  çalışılmalıdır.

Bakteriyel vajinöz tanısı için aşağıdaki dört kriterden en az üçünün bulunması gerekmektedir. Bunlar Amsel kriterleri olarak tanımlanır ;

  1. Miktarı artmış beyaz vajinal akıntı,
  2. Vajinal pH’ın 4.5’un üzerinde olması,
  3. Vajinal sekresyonların %10 KOH ile karıştırılmasından hemen sonra oluşan balık kokusu (trimethylamine gibi uçucu aminlere bağlı)
  4. Vajinal sekresyonların 1:1 serum fizyolojikle sulandırılarak hazırlanmış taze preparatlarının mikroskopik incelenmesinde “Clue hücreleri” nin (kokobasillerle kaplanan vajinal epitelyum hücrelerin sınırları belirsiz granüler görünüm alması) bulunması,

Bakteriyel vajinozda pH’ın 4.5’un üzerinde olması ve trimethylamine taramasını kolaylaştıran yeni bir kart test ve bu sendromla ilişkili enzim proline aminopeptidazı gösteren yeni bir test de geliştirilmiş ve kullanıma girmiştir.

Vajinal Akıntının Sebepleri

Alteratif olarak vajinal akıntının Gram boyama ile incelenmesinde Nugent skorlaması geliştirilmiştir. Geniş gram pozitif basillerin (laktobasil) bulunmaması veya sayısında azalma, küçük gram negatif veya gram değişken basillerin (Gardnella ve anaeröb basiller) ve kıvrık gram negatif basillerin (Mobiluncus) varlığı esasına duyarlı skorlamada 7-10’luk skor bakteriyel vajinoz tanısında oldukça yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.

  1. Vajinal akıntısı olmayan çoğu kadın normal vajinal florasında bulunduklarından, G.vaginalis, genital mikoplazmalar veya anaerob bakterilerin izolasyonuna yönelik çabaların bakteriyel vajinoz tanısı açısından katkısı yoktur.
  2. Trikomoniyazlı hastalar genel olarak bol miktarda ince, köpüklü, gri-yeşil veya gri pis kokulu vajinal akıntı ile başvururlar.
  3. Enfekte kadınlarda vajinal ağrı ve ağrılı cinsel ilişki en sık başvuru nedenleri arasında yeralır.
  4. Bununla birlikte asmeptomatik olgular da oldukça fazladır.

Vajinal Akıntı Nedir

Trikomoniyazlı hastalardan vajinal muayene bulgular tanısal önem taşımaktadır. Muyanede vajinal akıntı ve ekzoservikal epitelyumda artmış vaskülarıte ve peteşi oluşumu ile birlikte ödemli ve eritemli bir görünümle karşılaşılır.

Bu görünüm çok kez trikomoniyazın “çilek görünümlü serviksi” olarak ifade edilmektedir. Bakteriyel Vajinozlu hastalar genellikle gri-beyaz renkli, ince ve homojen hafif artmış pis kokulu vajinal akıntıdan yakınırlar. Kaşıntı ve vulvar inflamasyon dikkate değer biçimde olguların çoğunda bulunmamaktadır.Vajinal pH, genellikle 5.0’in üzerindedir. Vajinal akıntı içeriğinde bol miktarda lökosit bulunabilir.

  • Karekteristik balık kokusu vajinal sıvı %10 KOH ile karıştırıldığı zaman meydana gelmektedir.
  • Bu pozitif whiff testi olarak adlandırılmakta ve alkalen bir pH’da aromatik aminlerin buharlaşması sonucu ortaya çıkmaktadır.
  • Vajinal sıvının taze hazırlanmış lamlarda veya gram boyamasında kokobasiller ile örtülmüş vajinal epiteliyal hücreler görülür.
  • Bu karakteristik epitelyal hücreler clue hücreleri olarak adlandırılmaktadır.
  • Trikomoniyazın doğrulanması amacıyla taze yaymalarda motil armut şeklinde trikomonasların görülmesi gerekmektedir.
  • Ancak bu yöntem olguların yalnızca %50-70‘i için geçerlidir.

Yüksek vajinal pH’lı hastalarda artmış lökosit sayısı ve taze hazırlanmış preparatlarda motil trikomonasların veya clue hücrelerin bulunmaması durumunda Trikomonas vaginalis tanısı için kültür yöntemlerine başvurulmalıdır.